Как готовить Яичница с кабачками и хлебом

Как готовить Яичница с кабачками и хлебом

Приготовление: 1. Режем черствый хлеб небольшими кубиками размером 1х1 см. Обжариваем его на хорошо разогретой сковороде с небольшим количеством растительного масла до золотистого цвета. Перекладываем в тарелку или миску. Читать

Кулинария Кебаб из индейки

Кулинария Кебаб из индейки

Приготовление: Из мяса индейки сделать фарш, добавив чеснок. Лук очистить, мелко порезать и спассировать до прозрачности. Кинзу мелко порубить или добавить в блендер к мясу и перемолоть вместе с ним. Читать

Кулинария Баклажаны по-сицилийски

Кулинария Баклажаны по-сицилийски

Приготовление: Для приготовления соуса в сотейник влить оливковое масло и добавить тимьян, нарезанный полукольцами репчатый лук и измельченный чеснок. Читать

Зразы по-французски

Зразы по-французски

Смешать фарш,1 яйцо,кефир,соль,специи(у меня чесночный перец,паприка,ческок,укроп). Приготовить начинку: отварить 3 яйца,мелко нарезать и смешать с 2 мелко нарезанными и обжаренными луковками. Читать

Рецепт Буррито с грибами

Рецепт Буррито с грибами

Приготовление: Буррито - это разновидность мексиканской \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"быстрой еды\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\", в которой есть все: мясо, овощи, зелень, грибы и, конечно же, кукурузная лепешка, в которую все это завернуто. Быстро, вкусно и аппетитно! В большой сковороде на среднем огне растопите сливочное масло. Читать

 

Клинические рекомендации по лечению цирроза печени

Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени

Транскрипт

1 Гепатология Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени В.Т. Ивашкин¹, М.В. Маевская¹, Ч.С. Павлов¹, Е.А. Федосьина¹, Е.Н. Бессонова², И.Ю. Пирогова³, Д.В. Гарбузенко 4 ¹ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация ²Свердловская областная клиническая больница 1, Екатеринбург, Российская Федерация ³Центр гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр «Лотос», Челябинск, Российская Федерация 4 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск, Российская Федерация Treatment of liver cirrhosis complications: Clinical guidelines of the Russian Scientific Liver Society and Russian gastroenterological association V.T. Ivashkin 1, M.V. Mayevskaya 1, Ch.S. Pavlov 1, Ye.A. Fedosyina 1, Ye.N. Bessonova 2, I.Yu. Pirogova 3, D.V. Garbuzenko 4 1 State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation 2 Regional hepatological center, Federal government-financed healthcare institution of Sverdlovsk region «Sverdlovsk regional clinical hospital #1», Yekaterinburg, Russian Federation 3 Gastroenterology and hepatology center, Medical center «Lotos», Chelyabinsk, Russian Federation 4 State educational government-financed institution of higher professional education «Southern Ural state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russian Federation Цель публикации. На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени (ЦП) печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита, варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения. Aim of publication. To define guidelines for doctors on diagnosis and principles of treatment of main complications of the liver cirrhosis (LC): hepatic encephalopathy (PE), ascites, hepatorenal syndrome (GRS), spontaneous bacterial peritonitis, varicose bleeding and dilution hyponatremia according to modern studies. Summary. At the present time following forms of PE Федосьина Екатерина Александровна кандидат медицинских наук, врач отделения гепатологии Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ 2 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: , Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1 Fedosyina Yekaterina A. MD, doctor of hepatology department, Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, UCH No. 2, Sechenov First Moscow state medical university. Contact information: , Moscow, Pogodinskaya str., 1, bld. 1 Маевская Марина Викторовна доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела инновационной терапии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: , Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1 Mayevskaya Marina V. MD, PhD, professor, chief research associate, Scientific and educational clinical center of innovative therapy, Sechenov First Moscow state medical university. Contact information: , Moscow, Pogodinskaya str., 1, bld. 1 Получено: Received:

2 Гепатология Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию: А печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности; В портосистемное шунтирование в отсутствие ЦП; С печеночная энцефалопатия у больных, страдающих циррозом. Выделяют следующие стадии ПЭ: минимальная (латентная), 1-я (легкая), 2-я (средняя), 3-я (тяжелая), 4-я (кома). Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, L-орнитин-L-аспартата. Асцит встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая подразделяет его на три степени в зависимости от выраженности процесса. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняется лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости. С учетом стадии асцита рекомендуется диета с или без сочетания с мочегонными препаратами. Основным инфекционным осложнением ЦП служит спонтанный бактериальный перитонит, который характеризуется содержанием в асцитической жидкости нейтрофилов более 250 в 1 мм 3 и отсутствием интраабдоминального источника инфекции. В лечении используются антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины 3-го поколения. Гепаторенальный синдром функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек, выделяют ГРС 1-го и 2-го типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считаются системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы). Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию). Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается в среднем у трети внутригоспитальных больных с ЦП и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии ограничение введения жидкости и отмена диуретических препаратов. Заключение. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени очень трудная задача, но ее выполнение необходимо, что, в частности, позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа. Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спон- are defined according to the causative factors: A hepatic encephalopathy as a result of acute liver failure; B portosystemic shunting in absence of the LC; C hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. Following stages of PE are described: minimal (latent), 1 st (mild), 2 nd (moderate), 3 rd (severe) and 4 th (coma). Treatment of PE includes detection and elimination of resolution factors, prescription of purgative enemas and antibiotics (mainly non-absorbable in intestinal lumen), lactulose agents and L-ornithine-L-aspartate. Ascites occurs in over 50% of patients with 10-year history of liver disease. In clinical practice classification of the International Ascites Club which subdivides it into three degrees according to severity is very convenient. If correct prescription of diuretics does not result in ascites reduction, it is classified as resistant. The patient with tense ascites should undergo thrapeutic volume paracentesis with obligatory investigation of ascitic fluid. Taking into account the stage of ascites diet alone or with combination to diuretic drugs is recommended. The main infection-related complication of LC is spontaneous bacterial peritonitis which is characterized by ascitic fluid neutrophile count over 250 per 1 mm 3 and lack of intraabdominal source of infection. The treatment require broad spectrum antibiotics, mainly 3 rd generation cephalosporins. Hepatorenal syndrome is the functional renal failure that develops without organic changes of the kidneys. Two type of HRS are defined. Pharmacotherapy includes system vasoconstrictors and plasma substitutes as a drugs of the choice (albumin with relevant dose calculation). Varicose esophageal and stomach veins with varicose bleeding is main clinical manifestation of portal hypertension. Treatment of acute varicose bleeding includes combination of vasoactive drugs and endoscopic procedures (ligation or sclerotherapy). Dilution hyponatremia (plasma sodium level ranges from 125 to 130 mmol/l) occurs on average in a third of intrahospital patients with LC and ascites, clinically manifests as nausea, vomiting, apathy, anorexia, lethargy, cramps, disorientation, headache. Restriction of fluid infusion and cessation of diuretic drugs is the first step in dilution hyponatremia treatment. Conclusion. Correct selection of treatment approach of liver cirrhosis complications is very difficult issue, but it should be performed anyhow that, in particular, will allow patients to survive up to organ transplantation safely. Key words: liver cirrhosis, hepatic encephalopathy, ascites, hepatorenal syndrome, spontaneous bacterial peritonitis, esophageal varicose bleeding, dilution hyponatremia, diagnosis, treatment. 72

3 Гепатология Чаще всего для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh (табл. 1). При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, при сумме 12 и более 2 месяца [2]. Другая оценочная шкала MELD (Model for End-stage Liver Disease) была разработана в 2002 г. в США для определения очередности трансплантации печени в Листе ожидания процедуры. Индекс MELD рассчитывается по формуле: MELD = 10 (9,57Ln (уровень креатинина) + 0,378Ln (уровень общего билирубина) + 1,12 (МНО))+6,43. MELD калькулятор (источник org/gi-rst/mayomodel15.html) Применяются следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех перетанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение. Для цитирования: Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печении Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4): For citation: Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V., Pavlov Ch.S., Fedosyina Ye.A., Bessonova Ye.N., Pirogova I.Yu., Garbuzenko D.V. Treatment of liver cirrhosis complications: Clinical guidelines of the Russian Scientific Liver Society and Russian gastroenterological association. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016;26(4): Цирроз печени Цирроз печени (ЦП) по определению ВОЗ это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры органа с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени. Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его осложнений, среди которых к наиболее важным относятся следующие [3]: Печеночная энцефалопатия (ПЭ) Кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка Асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости АЖ) Гепаторенальный синдром (ГРС) Гипонатриемия разведения Инфекционные осложнения Таблица 1 Классификация степени тяжести цирроза печени по Child Turcotte Pugh Показатель Баллы Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень билирубина, мг/дл 3,0 Уровень альбумина, мг/л >3,5 2,8 3,5 6,0 Общее количество баллов: Класс 5 6 А 7 9 В С Необходимый режим переоценки MELD Таблица 2 MELD Необходимость пересчета Давность лабораторных исследований 25 Каждые 7 дней 48 часов 24, но >18 Каждый месяц 7 дней 18, но 11 Каждые 3 месяца 14 дней 11, но >0 Каждые 12 месяцев 30 дней 73

4 Гепатология менных 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD 40. Еще более точным методом оценки тяжести состояния больного ЦП и его очередности в Листе ожидания пересадки печени является модификация этой шкалы MELD Na, где наряду с вышеуказанными показателями учитывается уровень Na у обследуемого. При использовании классификации MELD было выявлено, что она обладает большой достоверностью при прогнозировании летального исхода в течение 3 месяцев у пациентов с декомпенсированным циррозом. Так, при MELD >35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, от 20 до 34 баллов в 10 60%, при MELD <8 баллов пациент является амбулаторным и нуждается в активном наблюдении. Учитывая то, что лица с терминальной стадией хронического заболевания печени являются крайне нестабильной категорий больных, с частыми декомпенсациями основного процесса и развитием тяжелых осложнений, возникает необходимость регулярного пересчета MELD (табл. 2). Лечение пациентов с циррозом печени различной этиологии Тактика ведения пациентов с ЦП включает в себя, с одной стороны, лечение основного заболевания, приведшего к нарушению функции печени, что замедляет прогрессирование болезни; с другой своевременную диагностику и лечение осложнений, в большей степени это касается алкогольной болезни печени. Следует помнить о высокой вероятности поражения других органов и систем сердца, почек, поджелудочной железы, центральной и периферической нервной систем, что важно учитывать при проведении обследования и выборе терапевтической тактики. У пациентов с вирусной этиологией цирроза при условии компенсации функции печени возможно рассмотрение вопроса о противовирусном лечении. При этом необходимо взвесить как пользу от его проведения, так и предполагаемый риск развития побочных эффектов. Цирроз печени вирусной этиологии 1. Пациенты с ЦП в исходе хронического гепатита В (ХГВ). В первую очередь следует отметить, что уровень аланинаминотрансферазы не должен оказывать влияния на принятие решения о назначении противовирусного лечения, так как он может быть нормальным при декомпенсации заболевания. У пациентов с ЦП класса А по шкале Child-Pugh могут использоваться препараты интерферонового ряда, однако при их применении необходимо помнить о риске развития инфекционных осложнений и декомпенсации функции печени у этой категории больных. Предпочтение следует отдавать аналогам нуклеотидов/нуклеозидов, среди которых в России зарегистрированы ламивудин, телбивудин, тенофавир, энтекавир. Наиболее мощной противовирусной активностью обладают телбивудин и энтекавир, самый низкий барьер резистентности у тенофавира и энтекавира. Лицам с нарушением функции печени (ЦП классов В и С по шкале Child-Pugh) лечение проводится аналогами нуклеоти(зи)дов. Мониторирование состояния пациента, контроль за лабораторными показателями (клинический и биохимический анализы крови, спектр вирусных маркёров) осуществляются так же, как и у больных хроническим гепатитом В. В случае развития лекарственной резистентности изменение схемы терапии проводится согласно алгоритмам, разработанным для лечения пациентов с ХГВ [5]. Исследование уровня ДНК вируса гепатита В (ВГВ) должно выполняться очень тщательно не менее одного раза в 3 месяца, как минимум, в течение первого года лечения. Как правило, пациенты с ЦП нуждаются в очень продолжительной терапии, контроль за которой необходим в целях своевременной диагностики развития лекарственной резистентности и/или обострения патологического процесса. В клинических исследованиях показано, что длительная и адекватная супрессия ДНК ВГВ может предупреждать прогрессирование заболевания и декомпенсацию функции печени, а также приводить к обратному развитию фиброза и даже цирроза. И все же, несмотря на вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов нуклеоти(зи)дов, пациенты с циррозом печени должны мониторироваться на предмет развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Прекратить противовирусное лечение можно только в следующих ситуациях: HBeAg-позитивным пациентам в случае достижения сероконверсии по е-антигену (образование анти-нве) или клиренса HBsAg и образования анти-hbs (что считается идеальным вариантом) и проведения после этого консолидирующей терапии в течение не менее года HBeAg-негативным пациентам в случае клиренса HBsAg и образования анти-hbs и проведения после этого консолидирующей терапии на протяжении не менее года. Больные с декомпенсированной функцией печени являются кандидатами для выполнения трансплантации. Противовирусное лечение таким пациентам назначается вне зависимости от уровня ДНК ВГВ. Препараты интерферона им противопоказаны, а среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение должно отдаваться энтекавиру и тенофовиру. Лицам с декомпенсированой функцией печени энтекавир назначается в дозе 74

5 Гепатология 1 мг/сут в отличие от дозы 0,5 мг/сут для пациентов с компенсированной функцией. Как показали последние исследования, энтекавир и тенофовир безопасны при декомпенсированном циррозе. Более того, функция печени у этих пациентов может улучшаться через 3 6 месяцев терапии, что позволяет в ряде случаев избежать трансплантации. Лечение нужно проводить пожизненно. Риск развития ГЦК у этих пациентов остается высоким, что требует регулярного наблюдения. В отсутствие улучшения функции печени необходима трансплантация. ДНК ВГВ на момент выполнения операции должна быть неопределяемой, лечение аналогами нуклеоти(зи)дов требуется продолжать, что снижает риск инфицирования трансплантата. 2. Пациенты с ЦП в исходе хронического гепатита D. Показаниями к противовирусной терапии (ПВТ) у данной группы больных служат стадия заболевания (цирроз печени) и определяемый уровень РНК ВГD. Больным с ЦП класса А по Child-Pugh может быть назначен пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных эффектов. При ЦП классов В и С препараты интерферона противопоказаны. Пациенты с ЦП класса С должны включаться в Лист ожидания трансплантации печени. Интерферонотерапия предусматривает введение больших доз стандартного интерферона (5 10 млн МЕ в день) трижды в неделю длительным курсом (не меньше 12 месяцев) или применение пегилированного интерферона в стандартных для ХГВ дозах. При плохой переносимости допустимо снижение дозы или подбор индивидуальной дозы у конкретного больного. В случае развития таких побочных эффектов ПВТ, как анемия и лейкопения, возможно использование соответствующих факторов роста. Лечение и наблюдение за этими пациентами должны осуществляться только в специализированных лечебных учреждениях с большим опытом проведения противовирусной терапии. Эффективность лечения оценивается не ранее чем через недель по отсутствию РНК ВГD или ее уровню в крови. Продолжительность терапии не менее года, имеются данные, что продление ее на более длительный срок (2 и более года) увеличивает вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО), однако оптимальная длительность лечения не определена. У 25 40% пациентов удается достичь УВО (неопределяемый уровень РНК ВГD) в сочетании с улучшением гистологии печени. Вместе с тем до настоящего времени не установлено, как долго должно регистрироваться отсутствие РНК ВГD в крови после отмены терапии, чтобы можно было констатировать устойчивый вирусологический ответ. Нуклеоти(зи)дные аналоги не действуют на вирус гепатита дельта, но лечение этими препаратами может быть назначено пациентам с наличием активной репликации ВГВ с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ выше 2000 ME/мл. 3. Пациенты с циррозом печени в исходе хронического гепатита С. Показаниями для проведения противовирусной терапии у данной категории больных служат цирроз печени и наличие определяемого уровня РНК ВГС в сыворотке крови. Пациентам с ЦП класса А по Child Pugh возможно назначение тройной схемы ПВТ, разработанной для лечения хронического гепатита С. В случае достижения УВО достоверно уменьшается риск декомпенсации функции печени и формирования ГЦК, повышается вероятность обратного развития фиброза [7]. Частота достижения УВО у больных с выраженным фиброзом и циррозом несколько меньше в сравнении с таковой у пациентов с F<2. В процессе проведения ПВТ эти пациенты должны более часто и тщательно наблюдаться. По индивидуальным показаниям в случае развития цитопений у них могут быть применены факторы роста (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения числа нейтрофилов, эритропоэтин при возникновении анемии, тромбоцитарный фактор роста при развитии тромбоцитопении). Правила дозирования препаратов, продолжительность терапии указаны в «Рекомендациях по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С», утвержденных Министерством здравоохранения России в 2014 г [6]. Скрининг ГЦК у пациентов с циррозом печени проводится 1 раз в 6 месяцев с определением уровня α-фетопротеинов и выполнением УЗИ печени даже в тех случаях, когда ПВТ осуществлена успешно и УВО достигнут. ПВТ на основе применения пегилированного интерферона противопоказана пациентам с циррозом печени и количеством баллов по Child Pugh более 7 в связи с риском развития декомпенсации функции печени. Больным ЦП класса В по шкале Child Pugh препараты интерферона могут быть назначены строго по индивидуальным показаниям, необходим тщательный анализ вероятности успеха лечения и риска побочных действий. Для этой категории пациентов предпочтительно назначение ПВТ в безинтерфероновом режиме (ожидается регистрация этих препаратов в России). Цирроз печени алкогольной этиологии У пациентов с алкогольным поражением печени, принимая во внимание патогенез заболевания, целесообразно назначение S-аденозилметионина. Рандомизированное контролированное исследование группы J. Mato продемонстрировало, 75

6 Гепатология что применение адеметионина при алкогольном циррозе классов А и В по Child Pugh в дозе 1200 мг/сут перорально на протяжении 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени по сравнению с группой плацебо (12 и 29% соответственно). В свете накопленных данных можно предположить, что положительное влияние адеметионина на течение алкогольного цирроза связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли альфа TNF-α). Дополнительное благоприятное действие адеметионина обусловлено его антидепрессивным эффектом. Стандартная схема применения S-аденозилметионина предусматривает двухэтапный курс лечения. На первом этапе препарат вводят внутривенно капельно или струйно медленно в дозе 800 мг/сут однократно в течение 2 3 недель; возможен внутримышечный путь инъекции. Затем пациента переводят на пероральный прием препарата по 400 мг трижды в день на протяжении 4 недель и более. С целью повышения биодоступности S-аденозилметионин рекомендуется принимать между приемами пищи. Максимальный курс лечения не ограничен из-за отсутствия серьезных побочных эффектов. У части больных ЦП алкогольной этиологии в клинической картине доминируют симптомы хронического панкреатита (абдоминальная боль, метеоризм, стеаторея и т. д.). В таких ситуациях оправдано назначение препаратов панкреатина, выпускающихся в капсулах и содержащих высокую дозу действующего вещества в виде микросфер или микротаблеток, покрытых кислотозащитной оболочкой. Учитывая хорошую переносимость и низкую частоту развития побочных реак- ций, включение ферментных препаратов в схему лечения ЦП позволяет довольно быстро добиться уменьшения выраженности клинических симптомов панкреатита, что значительно повышает качество жизни больного. Лечение первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита предполагает длительное назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, что улучшает лабораторные показатели и несколько снижает выраженность клинических проявлений заболевания, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни данной категории больных. Печеночная энцефалопатия Печеночная энцефалопатия комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови. Существует два основных механизма развития ПЭ. С одной стороны это выраженное снижение детоксицирующей функции печени вследствие острого или хронического заболевания. С другой стороны формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг [22]. Классификация В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию: А. Печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности Триггерные факторы печеночной энцефалопатии Таблица 3 Группа факторов Причина Повышение поступления белка Богатая белком диета (7 10%) Желудочно-кишечное кровотечение (25 30%) Повышение катаболизма белка Дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени Повышение уровня TNF-α Связывание ГАМК-рецепторов Метаболические нарушения Электролитные нарушения Циркуляторные нарушения Подавление синтеза мочевины Алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10 18%), запор Алкогольный гепатит тяжелого течения Бактериальная транслокация Производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10 15%) Ацидоз, азотемия (25 30%), гипогликемия Снижение в сыворотке крови концентрации калия, натрия, магния, повышение уровня марганца Гиповолемия, гипоксия Диуретики (25 30%), уменьшение уровня цинка, ацидоз 76

7 Гепатология Стадии печеночной энцефалопатии Таблица 4 Стадия Минимальная (латентная) Стадия 1 (легкая) Состояние сознания Интеллектуальный статус, поведение Неврологический статус Не изменено Не изменены Изменения выявляются при проведении психометрических тестов Сонливость, нарушение ритма сна Снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость Стадия 2 (средняя) Летаргия или апатия Дезориентация, неадекватное поведение Стадия 3 (тяжелая) Стадия 4 (кома) Сомноленция, дезориентация Отсутствие сознания и реакции на боль Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия Отсутствует Мелкоразмашистый тремор, изменение почерка Астериксис, атаксия Астериксис, повышение рефлексов, спастичность Арефлексия, потеря тонуса В. Портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени С. Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах: Минимальная (ранее носившая название латентной) Рецидивирующая Хроническая Минимальная ПЭ занимает особое место в практической деятельности врача, поскольку она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Однако своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам: 1) частота минимальной ПЭ достигает 32 85% вне зависимости от этиологии заболевания печени; 2) минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций. Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ, помимо типичной психоневрологической симптоматики, отмечаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции. Рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций больных с циррозом печени. В 90% случаев в возникновении очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в табл. 3. Шкала комы Глазго Критерии Таблица 5 Баллы Открывание глаз: спонтанное 4 на звук 3 на боль 2 нет ответа 1 Речь: связная 5 отдельные фразы 4 отдельные слова 3 бормотание 2 отсутствует 1 Движения: по команде 6 локализация боли 5 отдергивание конечности на боль 4 патологические сгибательные движения 3 патологические разгибательные движения 2 отсутствуют 1 Сумма 3 15 Клинические признаки и симптомы Для оценки жизненного прогноза пациента следует правильно определить стадию ПЭ, так как этот критерий входит в систему оценки тяжести цирроза классификацию Child Pugh (табл. 4). Необходимо помнить, что после появления клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет всего 23%. Для оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том числе в динамике на фоне терапии, может также применяться шкала Глазго 77

8 Гепатология Таблица 6 Интерпретация результатов теста связи чисел Время, с Баллы Стадия ПЭ Рис. 1. Пример выполнения теста связи чисел Fig. 1. Example of number connection test results (табл. 5). Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла). Диагностика Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты). К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся: Нарушение зрительного восприятия Снижение внимания и памяти Замедление процесса мышления Нарушение концентрации внимания Снижение работоспособности Снижение быстроты реакции Раздражительность ПЭ также сопровождается изменениями ЭЭГ, которые становятся явными на 2-й стадии и проявляются уплощением кривой альфа-ритма с последующим появлением тета- и дельта-активности. При ПЭ 0 1-й стадий электроэнцефалография проводится с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который у пациентов с ПЭ повышен в 90% случаев. Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная спектроскопия. При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1 базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода приближается к 100%. С целью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяются психометрические тесты связи чисел, число буква, линии, арифметический, почерка, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (рис. 1). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок (табл. 6). Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70 80%. Таблица 7 Пациенты, подлежащие скринингу для выявления ранних стадий печеночной энцефалопатии среди больных циррозом печени Пациенты, предъявляющие жалобы на когнитивные расстройства Лица, не способные выполнять рутинную работу Группы риска Водители автотранспорта; лица тех профессий, которые нуждаются в концентрации внимания и координации движений: «Я испытываю трудности в выполнении привычной работы» Пациенты, жалующиеся на снижение внимания: «Я часто путаю» Лица, отмечающие снижение памяти: «Я часто забываю» Для более точного представления о пациенте целесообразна беседа с родственниками и/или сослуживцами 78

9 Гепатология Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии Таблица 8 Клинический признак Субдуральная гематома Алкогольный делирий ПЭ Типичный симптом Анамнез Дезориентация в пространстве и времени Боль при поколачивании черепа Травма (событие, которое часто забывается) Галлюцинации Абстиненция после длительного запоя Астериксис Разрешающие (триггерные) факторы Меняется Выраженная Появляется при ПЭ 2-й стадии Поведение Меняется Очень беспокойное, агрессивное Спокойное, при ПЭ 3-й стадии может быть агрессивным Галлюцинации, страх Не характерны Ярко выражены Очень редко Моторика Зависит от локализации Сильное моторное Замедление гематомы беспокойство Тремор Не характерен Мелко- и среднеразма- Астериксис шистый Речь Зависит от локализации Быстрая Замедлена, смазана гематомы Глазные симптомы Изменение зрачка Судороги Группы лиц, которые подлежат скрининговому обследованию для выявления ранних стадий ПЭ, представлены в табл. 7. Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии Латентное течение заболевания печени делает дифференциальную диагностику печеночной энцефалопатии достаточно сложной (табл. 8) [2]. Как правило, у таких пациентов, несмотря на отсутствие симптомов очагового поражения центральной нервной системы (ЦНС), необоснованно предполагается нарушение мозгового кровообращения или психическое заболевание. При развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или повышение глубоких сухожильных рефлексов, но при этом очаговая симптоматика анатомически непостоянна. Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств. Для разграничения названных состояний очень важны такие методы исследования, как осмотр глазного дна, томография головного мозга, анализ спинномозговой жидкости. Последний метод позволяет исключить абсцесс мозга, субдуральную эмпиему, гематому, опухоль, туберкулому и другие локальные процессы, особенно, если у пациента появляются менингеальные симптомы. Клинические признаки ПЭ (описаны выше) неспецифичны и их практически невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Выяснение истории заболевания, осмотр и биохимические исследования помогают выявлению заболевания печени, портальной гипертензии и, следовательно, определению печеночной природы энцефалопатии. Всем пациентам с анамнестическими указаниями на хроническое злоупотребление алкоголем требуется обязательное исключение поражения печени, которое нередко протекает без какойлибо клинической симптоматики. Общие принципы лечения 1. Устранение этиологического фактора заболевания печени в тех случаях, когда это возможно (например, при алкогольном циррозе). 2. Устранение триггернных и отягощающих факторов ПЭ остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотнощелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т. д. 3. Санация кишечника. Требуется для удаления азотсодержащих субстанций, что особенно важно в случаях желудочно-кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора. Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. В качестве растворов предпочтительнее применение лактулозы (300 мл на 700 мл воды). 4. Диета. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2 3-й стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка 79

10 Гепатология должно быть увеличено до г (1 1,5 г/ кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями. Калорийность пищи ( ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров ( г) и углеводов ( г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-ацидоза. Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, а также адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных циррозом, осложненным асцитом, и соответственно для профилактики спонтанного бактериального перитонита (СБП). Пища больного ЦП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение. 5. Медикаментозная терапия включает применение лактулозы, орнитин-аспартата (способствуют связыванию аммиака) и антибиотиков (для подавления аммониепродуцирующей флоры). Лактулоза назначается 2 3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в качестве простого, но надежного критерия эффективности рассматривается увеличение частоты стула до 2 3 раз в сутки. Антибиотики применяются в лечении печеночной энцефалопатии с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В настоящее время одобрены следующие препараты рифаксимин, неомицин, метронидазол,. В последние годы предпочтение отдается более современному и безопасному рифаксимину. Рифаксимин имеет широкий спектр антибактериальной активности, воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных как аэробных, так и анаэробных бактерий. Препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), что было убедительно доказано в экспериментальных исследованиях на животных, а затем в клинических исследованиях у здоровых добровольцев и пациентов с заболеваниями кишечника. Всасыванию рифаксимина препятствует наличие в его молекуле пиридоимидазогруппы, электрический заряд и ароматическое кольцо которой затрудняет прохождение через эпителий кишечника. Установлено, что при пероральном приеме натощак, в крови обнаруживается не более 0,4% от принятой дозы. Минимальное всасывание действующего вещества в плазму крови снижает риск возникновения системных побочных эффектов, внекишечных лекарственных взаимодействий с другими препаратами, а у пациентов с заболеваниями печени и почек нет необходимости в коррекции дозы. В последние десятилетия эффективность рифаксимина активно изучалась в зарубежных и российских плацебоконтролируемых исследованиях у больных циррозом с ПЭ от легкой до выраженной стадии. Было доказано положительное действие препарата как на уровень аммония в крови, так и на динамику клинических проявлений ПЭ в условиях монотерапии, в комбинации с последней, при непереносимости лактулозы, а также для профилактики ПЭ после портосистемного шунтирования. В ряде исследований показано уменьшение числа госпитализаций на фоне приема рифаксимина у пациентов с рецидивирующей энцефалопатией. Рекомендуется следующая схема приема препарата: 1200 мг/сут (по 3 таблетки 200 мг 2 раза в день) в течение 7 10 суток, при необходимости постоянно ежемесячно на протяжении длительного времени. В случае эффективности возможно применение малых доз (по 1 таблетке 2 раза в день) в течение нескольких месяцев и даже лет. При таком применении доказано достоверное снижение частоты госпитализаций больных по причине ПЭ [14, 20, 23]. Патогенетически обоснованным представляется назначение рифаксимина для профилактики СБП и других инфекционных осложнений у больных с циррозом печени; клинические исследования в этом направлении продолжаются. L-орнитин-L-аспартат (LOLA). Принимая во внимание патогенез развития ПЭ, обоснованно применение данного препарата для ее лечения. Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин входит в этот цикл в качестве субстрата и служит стимулятором для одного из главных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием LOLA усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений ПЭ. В течение последних 10 лет проведено несколько рандомизированных исследований, показавших высокую эффективность и безопасность применения препарата в лечении ПЭ [19]. LOLA выпускается в виде раствора для внутривенной инфузии и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение г препарата в течение 7 14 дней с последующим переходом на пероральный прием 80

11 Гепатология 9 18 г/сут. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способов. Комбинированная терапия в сочетании с лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов. Следует помнить, что применение данного препарата должно быть ограничено в случае патологии почек, протекающей с явлениями почечной недостаточности с повышенным уровнем креатинина. При побочном действиях бензодиазепинов назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. Препарат применяется внутривенно струйно в дозе 0,2 0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч, после улучшения состояния пер орально в дозе 50 мг/сут, однако следует отметить кратковременный эффект при его использовании. С целью коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза 0,3 г/кг/сут. Эффективность проведенной терапии определяется по обратному развитию клинической симптоматики. Асцит Асцит патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого года от момента появления асцита выживает от 45 до 82% пациентов, в течение пяти лет менее 50% [13]. Клинические проявления Объективно можно обнаружить симптомы, характерные для заболеваний печени «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию, венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л) вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация внутренних органов затруднена, печень и селезенка могут баллотировать. Классификация В практической работе очень удобна классификация асцита, предложенная Международным клубом по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает три степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень проявля- ется симметричным увеличением живота, 3-я степень представляет напряженный асцит [13]. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению клинической симптоматики асцита, то его называют резистентным, что встречается в 10% случаев. Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. Диагностические критерии резистентного асцита: 1. Длительность лечения интенсивная терапия мочегонными препаратами (максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут 2. Отсутствие ответа на лечение снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня 3. Ранний рецидив возврат асцита 2 3-й степени в течение 4 недель от начала лечения 4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов: портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов; почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение содержания сывороточного креатинина на 100% со значением >2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками; гипонатриемия понижение концентрации сывороточного Na более чем на 10 ммоль/л до уровня <125 ммоль/л; гипокалиемия снижение содержания сывороточного К 5,5 ммоль/л. Диагностика При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом обязательно исследование асцитической жидкости абдоминальный парацентез. Цель выявление причины возникновения асцита с использованием биохимического и цитологического анализов. Если больному с асцитом ранее уже был установлен и доказан диагноз ЦП, то показаниями к проведению диагностического парацентеза служат: Факт госпитализации пациента Признаки перитонита или инфекции Печеночная энцефалопатия Ухудшение функции почек Желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков) Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения одышки выполняется лечебный объемный парацентез. Парацентез достаточно безопасная процедура, при правильном проведении осложнения составляют менее 1%. Забор АЖ проводят в стериль- 81

12 Гепатология Рис. 2. Места введения катетера при выполнении парацентеза Fig. 2. Catheter injection sites for paracentesis ных условиях. Врач обязательно должен надеть перчатки и маску. Кожу пациента обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью. Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом. Эвакуация АЖ осуществляется с помощью мягкого катетера, который входит в состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии тела либо на 2 4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости (рис. 2). Для предотвращения последующего подтекания АЖ перед введением троакара кожу смещают вниз на 2 см. Перед проведением парацентеза необходимо получить информированное согласие пациента на проведение процедуры (приложение 1). Исследование асцитической жидкости Обычно АЖ прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав аналогичен другим внеклеточным жидкостям. В АЖ подсчитывают также количество лей- коцитов (и их процентное соотношение), эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий. Подсчет лейкоцитов важен для выявления СБП, который встречается у 15% госпитализируемых пациентов с ЦП и асцитом. Содержание нейтрофилов >250 клеток/мм 3 (0, /л) является критерием СБП при отсутствии перфораций или воспаления органов брюшной полости. Уровень эритроцитов при цирротическом асците обычно не превышает 1 тыс. клеток/мм 3 ; геморрагический асцит (>50 тыс. клеток/мм 3 ) обнаруживается у 2% пациентов с циррозом, из которых 1/3 имеет ГЦК. У половины больных с геморрагическим асцитом причину его установить не удается. При биохимическом исследовании в АЖ обычно определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), триглицеридов. Всем пациентам необходимо выполнять посев АЖ на стерильность. Для исследования на аэробную и анаэробную культуру полученную АЖ следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию. В многих исследованиях установлено, что немедленный посев на гемокультуру позволяет идентифицировать микроорганизм в 72 90% случаев СБП. Обязательные и дополнительные лабораторные тесты при исследовании асцитической жидкости Обязательные Определение количества лейкоцитов с подсчетом нейтрофилов Определение концентрации альбумина Определение концентрации общего белка Посев на микрофлору у постели больного (если полиморфноядерных лейкоцитов более 250 в мм 3, рост бактерий более, чем в 80% случаев) Дополнительные Определение амилазы (подозрение на панкреатит или перфорацию кишечника) Определение глюкозы и ЛДГ (подозрение на вторичный перитонит) Цитологическое исследование (атипичные клетки, перитонеальный карциноматоз, подозрение на опухолевую природу асцита) Повышенный билирубин (перфорация желчного протока или кишечника) Дифференциальная диагностика причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ Таблица 9 Величина градиента 1,1 г/дл (портальная гипертензия) <1,1 г/дл Цирроз печени Алкогольный гепатит Сердечная недостаточность Тромбоз портальной вены Синдром Бадда Киари Метастазы в печень Карциноматоз брюшины Туберкулезный перитонит Панкреатический асцит Билиарный асцит Нефротический синдром Серозит 82

13 Гепатология Портальный асцит 3,0 500 < 45 Холестерин (мг/дл) < 45 7,5 225 Злокачественный асцит Клеточный состав + (полиморфноядерные, мононуклеарные) > 45 Холестерин (мг/дл) 1 4,5 Инфицированный > 10 Фибронектин (мг/дл) 2,5 Раково-эмбриональный антиген (нг/мл) > 250 α 1 -антитрипсин > 200 Ферритин (мг/дл) Бактериология + + Цитология Амилаза, липаза Амилаза: АЖ/сыворотки >1 Панкреатогенный асцит Рис. 3. Этапы дифференциальной диагностики между портальным, инфицированным, злокачественным и панкреатогенным асцитом Fig. 3. Differential diagnostics stages for portal, infection, malignant and pancreatogenic ascites На основании полученных при исследовании АЖ данных необходимо провести дифференциальную диагностику асцита, этапы выполнения которой показаны на рис. 3. Если цирротическая этиология асцита доказана, как правило, достаточно оценки содержания общего белка, альбумина, количества нейтрофилов в 1 мл АЖ и ее посева на стерильность. Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по следующей формуле: СААГ = альбумин сыворотки альбумин АЖ. Значения СААГ 1,1 г/дл и больше в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 9) [18]. Лечение В соответствии с рекомендациями Международного клуба по изучению асцита пациенты с 1-й степенью заболевания не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с ограничением соли (приложение 2). При 2-й степени выраженности асцита больному рекомендуется диета с ограничением поступающего с пищей натрия до 4,6 6,9 г соли в день, что означает приготовление пищи без добавления соли. В дополнение к диете назначается спиронолактон (верошпирон) в начальной дозе мг/сут или амилорид 5 10 мг/сут. Дозу верошпирона увеличивают постепенно: шаг 100 мг в 7 дней, максимальная доза 400 мг/сут. Критерий эффективности проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее чем на 2 кг в неделю. Неэффективность монотерапии верошпироном или развитие гиперкалиемии служит основанием для добавления фуросемида [21] в начальной дозе 40 мг/сут с постепенным увеличением на 40 мг каждые 7 дней до максимальной 160 мг/сут. В случае гиперкалиемии назначает- 83

Лечение осложнений цирроза печени

Лечение осложнений цирроза печени Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени Председатель авторской группы академик РАН, профессор Ивашкин Владимир Трофимович, ГБОУ ВПО Первый Московский

Цирроз печени (ЦП) по определению ВОЗ

УДК 616.36-008.64-036.2-087 Лечение осложнений цирроза печени (Методические рекомендации для врачей) Treatment of liver cirrhosis complications (Guidelines for physicians) Цирроз печени (ЦП) по определению

Первый МГМУ им.и.м.сеченова, УКБ 2 Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.в.х.василенко.

Первый МГМУ им.и.м.сеченова, УКБ 2 Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.в.х.василенко. Директор клиники академик РАМН, проф.ивашкин В.Т. ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Бред. Лечение народными средствами.

Бред. Лечение народными средствами. Лечение бреда «народными средствами» — это бред и абсурд. Проблема настолько серьезна, что первое, что нужно это обратиться за помощью к специалистам. Что такое бред?

Оглавление. Предисловие Перечень условных обозначений. 12

Оглавление Предисловие. 11 Перечень условных обозначений. 12 Принципы диетического питания пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. Особенности питания в пожилом и старческом возрасте. 15

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени

Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных 405 М. Ф. Заривчацкий, И. Н. Мугатаров, Е. Д. Каменских, Д. В. Сметанин, Н. С. Теплых Профилактика пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом

Оценка результатов эффективности безинтерфероновой терапии у пациентов с диагнозом ХГВС. Опыт работы КГБУЗ «ЦПБСИЗ» МЗ ХК

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» министерства здравоохранения Хабаровского края Оценка результатов эффективности

Жизнь с печеночной энцефалопатией (ПЭ) информация

Жизнь с печеночной энцефалопатией (ПЭ) информация Что такое печеночная энцефалопатия (ПЭ)? ПЭ это заболевание, которое встречается у людей с циррозом печени на поздней стадии или другими тяжелыми поражениями

ПРОГРАММА МОНИТОРИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ПОРТОСИСТЕМНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения В.В. Колбанов 13 февраля 2003 г. Регистрационный No 117 1102 ПРОГРАММА МОНИТОРИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ПОРТОСИСТЕМНОЙ

используется для оценки тяжести алкогольного гепатита и жизненного прогноза пациента

Шкала Child-Turcotte-Pugh Шкала применяется для оценки тяжести цирроза печени. Баллы Показатель 1 3 Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ПО ДАННЫМ РУКОВОДСТВА ESPEN

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ПО ДАННЫМ РУКОВОДСТВА ESPEN (По Cano N., Fiaccadori E., Tesinsky P., Toigo G., Druml W., (German Society for Nutritional Medicine) Kuhlmann M.,

Лечение осложнений цирроза печени

Практическое руководство В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская Лечение осложнений цирроза печени Методические рекомендации для врачей Москва Издательство «Литтерра» 2011 ktxtybt.indd 1 29.11.2010 14:05:18 УДК 616.36-004-08(083.132)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ (ОМА) У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ В КОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Проект рабочей группы RUSSCO по поддерживающей терапии: индивидуализация поддерживающей терапии (коррекция анемии, нейтропении и назначение остеомодифицирующих агентов) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B Anna S. F. Lok, MD Alice Lohrman Andrews Research Professor in Hepatology Director of Clinical Hepatology Associate Chair for Clinical Research University

Клинический алгоритм диагностики и лечения ХБП

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Клинический алгоритм диагностики и лечения ХБП Материалы для обучения врачей первичного звена 20160919_Клинический алгоритм ХБП v2.indd 1 16.11.16 12:47 Предложенный

В.Т. Ивашкин О.М. Драпкина УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

В.Т. Ивашкин О.М. Драпкина ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет

Оглавление. Предисловие Список сокращений. 13

Оглавление Предисловие. 11 Список сокращений. 13 Глава 1 Общие вопросы. 17 Основы анатомии, физиологии и патофизиологии органов пищеварения. 19 Изменения органов пищеварения в процессе старения.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра поликлинической терапии ТЕМА: Семинар: Заболевания печени (хронический гепатит, цирроз печени) в практике участкового

Новое в международных рекомендациях по лечению хронического гепатита С

Новое в международных рекомендациях по лечению хронического гепатита С Карпов Станислав Юрьевич ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора г. Москва Диагностика хронического гепатита С Ложноположительный

Содержание учебного материала

6 курс, субординатура «Терапия», 2016-2017 учебный год Содержание учебного материала 1. Основная медицинская документация участкового врача-терапевта. Порядок выписки и оформления рецептов на лекарственные

Одобрено Фармакологическим комитетом Минздрава России _12 апреля_2001 г

Одобрено Фармакологическим комитетом Минздрава России _12_ _апреля_2001 г Инструкция (информация для специалистов) по применению препарата Аминовен инфант (Aminoven infant) Торговое название: Аминовен

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Настоящая инструкция по применению (далее инструкция) разработана с целью стандартизации подходов к диагностике алкогольной болезни печени. Изложенные в

«Сегидрин: старый-новый? препарат»

Конференция с международным участием «Организация и методы паллиативной медицинской помощи» 19-25 апреля 2015 года, Афины ГБОУ ВПО Минздрава России «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.

Учебные материалы по теме «хронические гепатиты»

Учебные материалы по теме «хронические гепатиты» Автор: ассистент В.Г.Волковойнова Таблица 1 их маркеры Основные лабораторные синдромы при хронических гепатитах и Синдром цитолитический Основные маркеры

Актуальность исследования:

Актуальность исследования: Несмотря на существенные колебания показателей распространенности заболевания в отдельных странах, отмечается их сходство и относительная стабильность. На сегодняшний день количество

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА АНОРЕКСИИ-КАХЕКСИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

469 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА АНОРЕКСИИ-КАХЕКСИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Коллектив авторов: 1 Снеговой А. В., Кононенко И. Б., Ларионова В. Б., Манзюк Л. В., Салтанов А. И., Сельчук

Дюфалак : Инструкция по применению

Дюфалак : Инструкция по применению Действующее вещество: Лактулоза* (Lactulose*) Содержание Состав и форма выпуска Фармакологическое действие Фармакодинамика Фармакокинетика Показания Противопоказания

КЛИНИКИ ЧАЙКА Кардио check-up

КЛИНИКИ ЧАЙКА Кардио check-up Кардио check-up Что такое кардио check-up кардио check-up это программа углубленной диагностики наличия или предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям Сердечно-сосудистые

КЛИНИКИ ЧАЙКА Онко check-up

Онко check-up Онко check-up Онко check-up это программа, направленная на выявление ранних стадий и скрытых форм некоторых видов рака для людей, у которых ранее не было диагностировано онкологических заболеваний

Отчет. клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» при ишемическом инсульте

«Утверждаю» Главный врач 61-ой клинической больницы Москвы, Сметнев С.А. 2007 года Отчет клинического исследования эффективности и безопасности применения препарата «МЕКСИКОР» при ишемическом инсульте

О Т Ч Е Т О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ ПРЕПАРАТА ЭРБИСОЛ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

УКРАИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра факультетской терапии N 1 О Т Ч Е Т О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ ПРЕПАРАТА ЭРБИСОЛ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ Проблема атеросклероза является одной из

Современные аспекты терапии хронического гепатита В рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE) Великобритании

Современные аспекты терапии хронического гепатита В рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE) Великобритании Волчкова Е.В., д.м.н., профессор, ПМГМУ им. И.М. Сеченова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ. АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Министра Пиневич 2012 г. 226-1212 АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: Учреждение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 20.12.2012 Регистрационный 226-1212 АЛГОРИТМ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ инструкция

Использование лозартана у больных с хроническими гепатитами в зависимости от стадии фиброза печени

Использование лозартана у больных с хроническими гепатитами в зависимости от стадии фиброза печени И.Л. Кляритская, Е.И. Стилиди Кафедра терапии и семейной медицины Факультета последипломного образования

Анестезия и функция печени. Е.В. Григорьев

Анестезия и функция печени Е.В. Григорьев Вопросы для обсуждения Физиология печени Механизмы гепатоцеллюлярного повреждения Острые заболевания паренхимы печени Методы исследования Предоперационное ведение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 08.06.2012 Регистрационный 075-0512 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ГЕПАТОПАТИЯХ В ІІІ

Что такое сахарный диабет?

Что такое сахарный диабет? Сахарный диабет — это заболевание, характеризующееся повышенным уровнем глюкозы (сахара) крови. Выделяют два основных типа диабета: сахарный диабет 1 -го типа (СД 1типа) развивается

В.Т.Ивашкин, Е.А.Федосьина РЕЗИСТЕНТНЫЙ АСЦИТ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

В.Т.Ивашкин, Е.А.Федосьина РЕЗИСТЕНТНЫЙ АСЦИТ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Москва «МЕДпресс-информ» 2013 УДК 616.36-004-085 ББК 54.13 И24 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена

Программа к экзаменам по факультетской терапии

Программа к экзаменам по факультетской терапии 1. Гипертоническая болезнь. Определение. Факторы риска развития гипертонической болезни. Прессорная и депрессорная системы регуляции артериального давления.

Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе и других ОРВИ у детей

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ, Москва Арбидол как средство повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при гриппе

Эффективность применения продуктов пчеловодства при метаболическом синдроме

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва Эффективность применения продуктов пчеловодства при метаболическом синдроме Д.м.н. В.И. КАСЬЯНЕНКО, д.м.н. Е.А. ДУБЦОВА В статье приведен положительный опыт применения биологически

) В ЛЕЧЕНИИ ТРЕВОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ГАМАЛАТЕ B 6 СУЧАСНІ ПРЕПАРАТИ ТА ТЕХНОЛОГІЇ

МЛ (9) р ГАМАЛАТЕ B ( ) В ЛЕЧЕНИИ ТРЕВОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ М Мартинес Мендоса Тревожное состояние является эмоциональным расстройством, которое вы звано тревогой или беспокойством перед лицом будущих событий

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И.ВЕРНАДСКОГО» МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО «Утверждаю» Проректор по учебной и методической

Состояние органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным скрининговой ультразвуковой диагностики

Н.В. Затолока¹, М.Л. Доценко², П.А. Затолока² Состояние органов брюшной полости у ВИЧ-инфицированных пациентов по данным скрининговой ультразвуковой диагностики Республиканский научно-практический центр

1. Всем известно, что сердце это мотор организма, а с чем, по-вашему, можно сравнить роль печени?

На эти вопросы нам поможет ответить президент союза врачей Литвы, руководитель клиники детской гастроэтерологии и детской онкогематологии больницы Литовского университета, член коллегии Совета обязательного

i\l 4.А. Mypaшкo Субъекты обращения лекарственных средств N / ( О новь х данных по безопасности

Министерство здравоохранения Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (РОСЗДРАВНАДЗОР) РУКОВОДИТЕЛЬ п i\l 2082061 Субъекты обращения лекарственных средств п Славянская

отзыв В последующем для лечения ИФН-индуцированной лейкопении и нейтропении традиционно использовались препараты гранулоцитарного колоний

отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Хлынова Игоря Борисовича на диссертацию Парфентевой Ирины Вадимовны «Эффективность и безопасность применения Ликопида для лечения интерферон-индуцированной

ОТЗЫВ Актуальность темы исследования

ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Абдулхакова Рустама Аббасовича на диссертационную работу Степиной Екатерины Александровны «Клинико-лабораторные показатели функции эндотелия

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

Cахарный диабет Сахарный диабет Это хроническое заболевание, при котором повышается уровень глюкозы (сахара) в крови из-за недостатка инсулина, который вырабатывается — клетками поджелудочной железы. Классификация

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» Кафедра поликлинической терапии ТЕМА: Дифференциальная диагностика желтух и гепато- и спленомегалии. Диагностика и лечение болезней

учебной дисциплины «Б1.Б.39.1 Факультетская терапия» направления подготовки специалистов Лечебное дело

Аннотации учебной дисциплины «Б1.Б.39.1 Факультетская терапия» направления подготовки специалистов 31.05.01 Лечебное дело Дисциплина учебного плана подготовки специалистов по направлению 31.05.01. Лечебное

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 3 октября 2008 г. Регистрационный 086-0908 КОРРЕКЦИЯ СТАТУСА ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ инструкция

в помощь практикующему врачу

в помощь практикующему врачу Данная листовка предназначена для пациентов, которым врач назначил ОКТРЕОТИД-лонг ФС и содержит важную информацию о лечении и поведении пациентов во время лечения Акромегалии

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГРИППОМ, ВЫЗВАННЫМ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ВИРУСОМ ГРИППА (ГРИПП ПТИЦ)

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГРИППОМ, ВЫЗВАННЫМ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ВИРУСОМ ГРИППА (ГРИПП ПТИЦ) 1. Модель пациента Нозологическая форма: грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа (грипп

Анемический синдром при гемобластозах

Анемический синдром при гемобластозах А.В. Колганов 2006 г. Анемический синдром при гемобластозах. Анемический синдром при гемобластозах является закономерным явлением и проявлением основного заболевания.

Общие положения СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ

Общие положения В ординатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование. Прием в ординатуру проводится на бюджетной основе. Количество бюджетных мест определяется

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата OКТРЕОТИД ФCинтез

1 ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата OКТРЕОТИД ФCинтез Регистрационный номер ЛСР-003582/10 Торговое название препарата: OКТРЕОТИД ФCинтез Международное непатентованное название: октреотид

ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ?

ЧТО ТАКОЕ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ? Сахарный диабет пожизненное заболевание, характеризующееся повышенным содержанием сахара (глюкозы) в крови как следствие недостатка инсулина. Однако, вы можете научиться управлять

Лечение препаратом Траклир

Лечение препаратом Траклир Что должны знать пациенты и члены их семей Ваш врач назначил Вам препарат Траклир Перед началом применения внимательно ознакомьтесь с инструкцией. Что представляет собой препарат

Д.Т. Абдурахманов Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова

Д.Т. Абдурахманов Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Стадии течения хронической HBVинфекции Иммунной толерантности Иммунного клиренса Иммунного

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. АНАЛИЗ СОБСТВЕННОГО ОПЫТА И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ ПРОТЕЗИРОВАННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. АНАЛИЗ СОБСТВЕННОГО ОПЫТА И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ И.И. Резник, В.А. Суханов, С.В. Кисляк, Э.М. Идов Уральская государственная

Первичный сахарный диабет в свою очередь разделяют на инсулинзависимый и инсулиннезависимый.

Сахарный диабет В основе заболевания сахарным диабетом лежит абсолютная или относительная недостаточность выработки инсулина в b-клетках островкового аппарата поджелудочной железы и, как следствие этого,

Локальный опыт применения Инсиво. Промежуточные результаты исследования HEP3002 программы раннего доступа

Локальный опыт применения Инсиво Промежуточные результаты исследования HEP3002 программы раннего доступа Критерии включения и исключения пациентов в исследование Для того чтобы пациент мог быть включен

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 29.11.2013 Регистрационный 133-1013 МЕТОД КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

ЛЯМБЛИОЗ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЯМБЛИОЗ, ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ Лямблиоз это широко распространенное заболевание, которое развивается вследствие поражения тонкого кишечника и печени. Возбудителями лямблиоза являются лямблии

Заключение о клинической эффективности иммуномодулирующего препарата «Деринат» при лечении левостороннего неспецифического язвенного колита

Заключение о клинической эффективности иммуномодулирующего препарата «Деринат» при лечении левостороннего неспецифического язвенного колита Общая характеристика препарата. Деринат (натрия дезоксирибонуклеат)

Инструкция к лекарству «ГЛЮКОФАЖ»

Инструкция к лекарству «ГЛЮКОФАЖ» Взято с сайта http://инструкции-по-применению.рф Общая информация: Название ГЛЮКОФАЖ Латинское название GLUCOPHAGE Действующие вещества > метформина гидрохлорид Условие

Ремантадин таблетки по 50 мг 20 (10х2)

mini-doctor.com Инструкция Ремантадин таблетки по 50 мг 20 (10х2) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Ремантадин таблетки по 50

ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА КОГНУМ. 1 таблетка содержит кальциевой соли гопантеновой кислоты 250 мг;

ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА Состав лекарственного средства: КОГНУМ действующее вещество: кальциевая соль гопантеновой кислоты; 1 таблетка содержит кальциевой соли гопантеновой кислоты

Заболевания предстательной железы. К.м.н. Т.Н. МОИСЕЕВА, В.Г. СЕРПИК, к.м.н. А.Ю. КУЛИКОВ

НИИ фармации Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, лаборатория фармакоэкономики Фармакоэкономический анализ хронического бактериального простатита с применением монотерапии антибиотиками и комбинацией антибиотиков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 13 января 2009 г. Регистрационный 087-0908 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Дисбактериоз Дисбактериоз

Дисбактериоз (от др.греч. δυσ приставка, отрицающая положительный смысл слова или усиливающая отрицательный, и «бактерия») качественное изменение нормального видового состава бактерий (микробиоты) кишечника

Алгоритм лабораторной диагностики сахарного диабета. Зав. лабораторией АНО «ВЕРА» Б.А. Никулин

Алгоритм лабораторной диагностики сахарного диабета. Зав. лабораторией АНО «ВЕРА» Б.А. Никулин Диагноз сахарного диабета, предполагаемый на основании клинических признаков, обосновывается результатами

3. Форма аттестации экзамен.

Аннотация к РПД «Гастроэнтерология» 1. Цель освоения дисциплины «Гастроэнтерология» формирование необходимого объема теоретических знаний и практических умений для самостоятельной работы в учреждениях

5. Биохимия крови с определением уровня общего холестерина, белка, альбумина, фибриногена, креатинина, билирубина, АсАТ, АлАТ, глюкозы, Na и K.

Диспансеризация взрослого населения в 2013 году проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2012 1006н. С этого года диспансеризацию проходят не только работающие граждане, а все взрослое

РАЗРАБОТКА МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

РАЗРАБОТКА МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Выполнили: Жовнич Е.П., Парфимович Н.Д Научный руководитель: к.физ.-мат.н., доц. Гольцев М.В. Кафедра медицинской и биологической физики. Введение

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2 (лекция) проф. Древаль А.В.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СД2 (лекция) проф. Древаль А.В. Быстрая и постоянная нормализация гликемии с момента выявления СД 2 типа основной принцип современного подхода к сахароснижающей терапии Повышение риска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

455 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Коллектив авторов: 1 Снеговой А. В., Елизарова А. Л., Матвеева И. И., Сельчук В. Ю., Сомонова О. В., Черкасов В. А. DOI:

Субъекты обращения лекарственных средств

Министерство здравоохранения Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (РОСЗДРАВНАДЗОР) РУКОВОДИТЕЛЬ 2165954 Субъекты обращения лекарственных средств Славянская пл, 4,

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Центр трансплантации печени г.москва ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Центр трансплантации печени г.москва ПРИМЕНЕНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ Особенности физического статуса у больных с циррозом

Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии АД 6 сем

Вопросы к экзамену по дисциплине «Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии» для студентов специальности «Акушерское дело» 3 курс, 6 семестр 1. Этиология и эпидемиология стрептококковой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра Р.А. Часнойть 23 марта 2007 г. Регистрационный 166-1105 ПРИМЕНЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПУРИНОВЫХ АНАЛОГОВ В СХЕМАХ ЛЕЧЕНИЯ

1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи детям в РФ 1.

1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи детям в РФ 1. Организм и среда, биосоциологические аспекты здоровья и болезни,

с хроническим гепатитом

1, 2007 УДК [616.36-002.12:578.891]-085.339 Стандартный интерферон-a в лечении больных хроническим гепатитом С В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, А.В. Лапшин, Ч.С. Павлов (Клиника пропедевтики внутренних болезней,

Запущенная стадия колоректального рака: определение роли фторафур (пероральное введение).

Запущенная стадия колоректального рака: определение роли фторафур (пероральное введение). Хан Г. Рон, Амир Лотан, Моше Дж. Инбар и Самарио Чайтчик Отделение онкологии, Тель-Авив, Соураский Медицинский

Использование аппарата Prisma с целью коррекции гомеостаза после трансплантации печени

Департамент здравоохранения г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Городской Центр трансплантации печени Использование аппарата Prisma с целью коррекции гомеостаза после трансплантации печени

В УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» ОТЧЕТ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА «УРОКАМ» (ООО «Камелия

Новый лекарственный ЭКСПОРТАЛ

Новый лекарственный препарат ЭКСПОРТАЛ Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для приема внутрь Действующее вещество: Лактитола моногидрат Описание: Белый кристаллический порошок Фармакотерапевтическая

Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2013 г. Регистрационный 27953

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. 1754н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при лимфобластной неходжкинской лимфоме (группа высокого

Оценка выполненной соискателем работы

УТВЕРЖДАЮ Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства

Консультативно-диагностический центр «СервисМед», Санкт-Петербург.

Изучение эффективности и безопасности БАД «Зифлан» при лечении больных среднего и пожило Хижий Е.А., Нафикова Г.Р., Пиратова Н.В. Консультативно-диагностический центр «СервисМед», Санкт-Петербург. Целью

-В ротовой полости: алкоголь подавляет секрецию слюны и повышает ее вязкость, разрушаются зубы (частая рвота способствует этому).

Часть 1. Поражения внутренних органов. Поражение пищеварительной системы. -В ротовой полости: алкоголь подавляет секрецию слюны и повышает ее вязкость, разрушаются зубы (частая рвота способствует этому).

КЛИНИКИ ЧАЙКА Check-up

КЛИНИКИ ЧАЙКА Check-up Check-up Что такое сheck-up Check-up это обследование, которое человек сознательно хочет пройти, чтобы узнать больше о своем здоровье Check-up позволяет исключить или своевременно

Компьютерная томография.

Компьютерная томография. В МСЧ 121 установлен компьютерный томограф высокого разрешения рентгеновский SOMATON EMOTION позволяющий проводить высокоинформативные (образования от 1 мм), быстрые (брюшная полость

П О Л О Ж Е Н И Е о краевом лечебно — диагностическом центре «Центр хирургии печени и эндокринной хирургии» I. Общие положения

СОГЛАСОВАНО Министр здравоохранения Перйското края УТВЕРЖДАЮ ПК КМСЧ 1 А.Н. Грачев 2014 г. П О Л О Ж Е Н И Е о краевом лечебно — диагностическом центре «Центр хирургии печени и эндокринной хирургии» I.

Гастроскопия: кровоточащая язва желудка (слева); кровоточащая язва желудка после коагуляции

Т. Е. Полунина Кандидат медицинских наук, Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ, Москва, Цикл клинической гастроэнтерологии.

Как взаимосвязаны принципы доказательной медицины в клинической лабораторной диагностике и медицинской практике

Как взаимосвязаны принципы доказательной медицины в клинической лабораторной диагностике и медицинской практике Научно обоснованная медицинская практика, или «научнодоказательная медицина Главный постулат

Предложение по программам чек- ап клиники «Шрайбер Клиник» Профилактическое обследование

Предложение по программам чек- ап клиники «Шрайбер Клиник» Профилактическое обследование Речь идет о Вашем здоровье, и тем самым о самой дорогой ценности, которая у Вас есть! Вы хотели бы проверить, в

Диагностика ВГЦ. Денис Годлевский Баку, Декабрь 2014

Диагностика ВГЦ Денис Годлевский Баку, Декабрь 2014 Виды диагностики Лабораторная Экспресс-диагностика Темы Антитела/ Неструктурные белки Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Генотипирование Фибросканирование

Балдахин на детскую кроватку своими

Балдахин на детскую кроватку своими руками: мастер-класс по изготовлению, а также полезные советы по выбору материала и крепления

Балдахин на кроватку приобретают практически все молодые родители, желая создать уютную обстановку для малыша, а также защитить от некоторых внешних раздражителей. Однако магазины зачастую предлагают купить красивую занавесь лишь в комплекте с остальными постельными принадлежностями. В этом случае, желая сэкономить семейный бюджет, можно сделать балдахин на детскую кроватку своими руками.

Софосбувир индия цена

Софосбувир и даклатасвир отзывы вылечившихся гепатитом с

Софосбувир купить из индии самая низкая цена

Купить Hepcinat LP

Софосбувир в россии 2016 где купить

Купить Velpanat

Источник: https://immco.ru/product/kupit-velpanat-v-moskve/

Софосбувир и даклатасвир купить в России

3 упаковки даклатасвира Natco Именно столько нужно на курс 12 недель И получи скидку 5%!

И бесплатную доставку!

Как заказать софосбувир и даклатасвир

напрямую из Индии?

Инструкция по заказу софосбувира из Индии без посредников

через банковский перевод в банк поставщика в г. Мумбаи

Посмотрите наш ролик о доставке.
Всего 1 минута и вы узнаете:
  • Как заказать препараты от Гепатита напрямую из Индии
  • Как произвести оплату за препараты в Индийский банк поставщика
  • Как отследить свой заказ через сайт «EMS Почта России»

Бесплатная консультация

Гепатолог Сергей Вожаков

отвечает на вопросы

Купить аналог совальди из Индии

Софосбувир из Индии (дженерик Sovaldi) является его абсолютным аналогом но в 5 раз дешевле!

Софосбувир инструкция и схема лечения

Инструкция по премененеию препарата софосбувир, даклатасвир и ледипасвир от производеля

При заказе курса

Доставка продукта осуществляется EMS Почтой России — наложенным платежом.

Химические исследования на подлинность:

Заказать софосбувир от производителей

Дженерик препарата Sovaldi (Совальди)

Производитель: Natco Pharma LTD

Дженерик препарата Daklinza (Даклинза)

Производитель: Natco Pharma LTD

Дженерик препарата Harvoni (Харвони)

Производитель: Natco Pharma LTD

Дженерик препарата Sovaldi (Совальди)

Дженерик препарата Daklinza (Даклинза)

Дженерик препарата Harvoni (Харвони)

Производитель: Natco Pharma LTD

Дженерик препарата Velasof (Эклупса)

Дженерик препарата Sovaldi (Совальди)

Производитель: Zydus Heptiza

Дженерик препарата Daklinza (Даклинза)

Производитель: Zydus Heptiza

Дженерик препарата Harvoni (Харвони)

Производитель: Zydus Heptiza

Дженерик препарата Sovaldi (Совальди)

Дженерик препарата Daklinza (Даклинза)

Дженерик препарата Harvoni (Харвони)

Препараты от гепатита доставляются наложенным платежом.

Видео отзывы софосбувир

Софосбувир и другие препараты из Индии

Софосбувир – лекарство, позволяющее быстро и эффективно нейтрализовать вирус гепатита C. С 2013 года терапия, в состав которой входит Софосбувир цена которого отличается доступностью, пользуется широким признанием в области лечения гепатита. Терапия с использованием данного лекарства весьма эффективна – более 92% больных могут почувствовать положительный результат. Недорогой Софосбувир купить достаточно просто – заказать на нашем сайте с доставкой по всей стране.

Софосбувир / Sofosbuvir Индия представленные торговые марки: «Hepcinat», «Myhep», «Sovihep», «Resof», «Virso».

Даклатасвир признан одним из наиболее эффективных лекарств в борьбе с вирусом гепатита C, лечение которого прежде было связано с приемом многочисленных препаратов. Когда Софосбувир Даклатасвир был внедрен в общую терапию, это позволило добиться положительных результатов в короткие сроки, благодаря чему обсуждаемый метод лечения получил всеобщее признание среди специалистов медицинской сферы. В 2013 году лекарство было признано по всему миру, а сейчас Софосбувир 2016 доступен в большинстве стран.

Даклатасвир / Daclatasvir Индия представленные торговые марки: «Natdac», «Daclahep», «Mydacla».

Софосбувир и ледипасвир– лекарственный союз, дающий поразительный эффект при лечении заболевания гепатит (класс C). Растущая популярность позволила свободно назначать и реализовывать Софосбувир в Москве и других городах России. Отмечается высокая эффективность лекарства – более 92% случаев показали прекрасные результаты. Поэтому, уточняя, где купить Софосбувир, стоит учесть его активное распространение и выгодную цену.

Комбинация Софосбувир и Ледипасвир / Sofosbuvir & Ledipasvir Индия представленные торговые марки: «Hepcinat LP», «Myhep L vir», «Resof L», «Ledifos».

Natco Pharma LTD — Производитель софосбувира

Первая компания, решившая приобрести лицензию на изготовление и продажу препарата Софосбувир – индийское предприятие «Natco Pharma LTD». Благодаря строгому соблюдению технологий, компания поставляет качественные лекарства Софосбувир и Даклатасвир цена которых держится в разумных рамках. Индия уже давно стала одним из лучших массовых поставщиков высококлассной фармацевтической продукции в ближайшие страны. Поэтому Софосбувир и Даклатасвир лечение которыми прежде считалось крайне дорогим, теперь продаются по сниженной цене и доступны более широкому кругу пациентов.

Форум о лечении гепатита С софосбувиром

имеет опыт лечения гепатита C и подготовку по специализации «Клиническая гепатология».

Два года успешно лечит пациентов софосбувиром, даклатасвиром и ледипасвиром.

Задать вопрос врачу

Где купить софосбувир

Существует три варианта приобрести препараты для лечения гепатита С из Индии.

  1. Купить в аптеках России оригинальный американский препарат «Sovaldi». Минус — высокая стоимость, намного превышающая заработную плату, и не доступна большинству россиян.
  2. Заказать дженерики напрямую из Индии, Египта или Китая в интернет-аптеках. Плюс — доступность лечения для большинства граждан РФ.

Лучше покупать именно индийские препараты, потому что Индия одна из немногих стран где строго контролируется процесс производства лекарственных средств американской компанией «Gilead».

Выбирая компанию и сайт для заказа стоит убедиться в надежности поставщика. Тщательно изучить отзывы.Не советуем сразу же покупать по рекомендации вашего лечащего врача. Т.к. цены по рекомендации могут быть значительно выше средне рыночной стоимости.

Заказывая препараты в компании Гепамед вы получаете только оригинальные дженерики и мощную поддержку наших консультантов и врачей гепатологов на все время лечения.

Заказать дженерики из Индии

Ваши данные не будут переданы третьим лицам

По данным Всемирной Организации Здравоохранения

и результатами наших пациентов :

применявших софосбувир полностью избавились от вируса гепатита С

и зафиксировали отсутствие рецедива. Попробуйте и вы!

Вы защищены от подделок.

Известная фраза «не навреди» является основной клятвы Гиппократа.

Мы так же используем этот принцип в своей работе. Поэтому покупая софосбувир у нас

вы действительно защищены от подделок!

Мы с ответсвенностью ГАРАНТИРУЕМ отсутсвие подделок. И вот почему:

Мы являемся официальным представителем фармацевтической компании JC Pharm (Индия) и у нас вы можете купить оригинальные препараты софосбувир, даклатасвир и ледипасвир производства Индии.

Дженерики производятся по стандартам и конторлем Gilead Sciences и на их оборудовании.

Софосбувир-индия.рф — официальный сайт представительства компании JC Pharm в Росcии

  • JC Pharm является фармацевтической компанией зарегистированной в Индии
  • Являемся официальным дистрибютером компании NATCO и HETERO
  • Транспортировка дженерков осуществляется с соблюдением всех правил и температурного режима

Не просто софосбувир

Софосбувир + отличный сервис

Мы заботимся не только о качестве доставляемых лекарств от гепатита С,

но и не меньше уделяет качеству обслуживания клиентов.

100% оригинальные дженерики

Мы являемся официальным представителем фармацевтической компании из Индии.

Помощь онлайн

Поддержка и консультация в режиме реального времени. Вы получаете подробную консультацию наших специалистов.

Доброжелательность и забота

Профессиональный коллектив консультантов обладает всей информацией о софосбувире ответит на ваши вопросы.

Консультации инфекциониста

Наши специалисты гепатологи готовы проконсультировать вас по вопросам лечения гепатита С в вашем городе.

Доставка курьером по РФ

Мы осущетсвляем быструю доставку софосбувира по всей России лично вам в руки. И самое главное доставка бесплатно.

Софосбувир инструкция

К каждому заказу мы прилагаем рекомендации по лечению Гепатита С софосбувиром разработанную ведущими гепатологами.

Купить софосбувир в России.

Наши филиалы:

Информация представленная на сайте должна использоваться в ознакомительных целях. Перед применением лекарств требуется консультация лечащего врача.

Скидка 5%!

Для получения скидки по таймеру заполните и отправьте эту форму, после отправки заявки на покупку софосбувира или даклатасвира.

Купить софосбувир в россии

купить софосбувир

Цены на препараты из индии

ЦЕНА НА КУРС СОФОСБУВИР + ДАКЛАТАСВИР

21010 руб при получении

59880 руб при получении

49890 руб по предоплате

119760 руб при получении

99780 руб по предоплате

18250 руб при получении

52000 руб при получении

42000 руб по предоплате

104000 руб при получении

84000 руб по предоплате

17510 руб при получении

49900 руб при получении

39900 руб по предоплате

99800 руб при получении

79800 руб по предоплате

17500 руб при получении

49890 руб при получении

47910 руб по предоплате

94780 руб при получении

95820 руб по предоплате

Важно! Схема Софосбувир + Даклатасвир является универсальной и применяется при лечении всех генотипов вируса гепатита С.

ЦЕНА НА КУРС СОФОСБУВИР + ЛЕДИПАСВИР

21010 руб при получении

59880 руб при получении

49890 руб по предоплате

119760 руб при получении

99780 руб по предоплате

18250 руб при получении

52000 руб при получении

42000 руб по предоплате

104000 руб при получении

84000 руб по предоплате

17510 руб при получении

49900 руб при получении

39900 руб по предоплате

99800 руб при получении

79800 руб по предоплате

18900 руб при получении

53880 руб при получении

49890 руб по предоплате

102760 руб при получении

99780 руб по предоплате

Важно! Схема Софосбувир + Ледипасвир применяется только для лечения 1го генотипа вируса гепатита С.

ЦЕНА НА КУРС СОФОСБУВИР + ВЕЛПАТАСВИР

23120 руб при получении

65890 руб при получении

55890 руб по предоплате

131780 руб при получении

111780 руб по предоплате

21720 руб при получении

61900 руб при получении

52980 руб по предоплате

123800 руб при получении

105960 руб по предоплате

Важно! Схема софосбувир + Велпатасвир применяется для лечения пациентов с циррозом печени, ВИЧ+ и пациентов с негативным опытом лечения интерферонами и др. противовирусными препаратами прошлых поколений. Схема соф + вел универсальна для всех генотипов.

Цена софосбувир и даклатасвир в России 2017

Стоимость Софосбувира в России варьируется от 45000 до 130000 рублей за 12 недельный курс приема, включая вспомогательное лекарство даклатасвир, велпатасвир или ледипасвир. Для выбора курса лечения важно знать несколько факторов вашего здоровья на момент начала лечения. Основными являются Генотип вируса ГВС, Вирусная нагрузка и степень фиброза печени (Эластометрия, эластография и фибросканирование печени). Так же на схему лечения и цену за курс влияет наличие других вирусных инфекций ВИЧ и пр, наличие негативного опыта лечения интерферонами и рибавирином. При некоторых болезнях сердца применение софосбувира категорически запрещено.

Использование препаратов дженериков софосбувира, даклатасвира, ледипасвира и велпатасвира допускаются ТОЛЬКО ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА ИНФЕКЦИОНИСТА!

Цена на софосбувир в Индии

Сколько стоит препарат sofosbuvir в Индии? Ответ на этот вопрос можно найти на упадке любого лекарственного средства произведенного в Индии. На каждой баночке есть ценовое предписание для аптек в рупиях: на упаковке написано «Maximum Retail Price» что в переводе на русский язык означает: «Максимальная цена продажи». Все кто был в Индии и покупал лекарства знает что, любая аптека ВСЕГДА продает лекарства по максимальной цене и не рупией меньше! Если провести простое сравнение цены на Софосбувир в России и Индии, становится ясно что эти таблетки в 2017 для россиян стали на порядок дешевле чем в Аптеках Индии. Это связано с тем что на территории России софосбувир индийского производства остается «вне закона» и реализуется в основном через Интернет Аптеки и врачей инфеционистов.

Успейте заказать Индийский Софосбувир

1 курс 12 недель (6 упаковок)

Купить софосбувир в России.

Наши филиалы:

Информация представленная на сайте должна использоваться в ознакомительных целях. Перед применением лекарств требуется консультация лечащего врача.

Скидка 5%!

Для получения скидки по таймеру заполните и отправьте эту форму, после отправки заявки на покупку софосбувира или даклатасвира.

Купить софосбувир в Москве вы можете по ссылке https://immco.ru/kupit-sofosbuvir-v-moskve/.

Hepcinat lp заказать из индии

Hepcinat LP

Hepcinat LP Софосбувир и Ледипасвир Индия

Hepcinat LP является дженериком лекарства Харвони (Harvoni), доступным по более низкой цене.

Выпускается в Индии предприятием Natco Pharma LTD.

Изначально софосбувир был открыт сотрудником фармацевтической организации Gilead Sciences, в Канаде. Запуск препарата в обращение был произведен в 2013 году, и с тех пор с его помощью к полному выздоровлению пришли тысячи пациентов, боровшихся с гепатитом С (генотип 1-4). Годом позже той же компанией была разработана структура Ледипасвир, оказывающая подавляющее действие на вредоносный белок NS5. Лекарство, в состав которого вошли Софосбувир Ледипасвир в пропорциях 400 и 90 мг. соответственно, предназначен для устранения вируса гепатита C 1 генотипа.

Препарат занимает позицию в перечне лекарств, признанных ВОЗ одними из самых важных для жизни. Исходное лекарство является первым вариантом лечения гепатита C, с полностью пероральной основой. Прием лекарства дает прекрасные результаты в 97% случаев приема. Изменения прослеживаются уже через 7 дней после начала курса, однако купить Харвони в оригинальном виде могут не все. Выпуск препарата ведется в Индии, за изготовление отвечает предприятие Natco. Запатентованное название лекарства — Hepcinat-lp.

Лекарство Hepcinat-lp применяется как в комплексе с другими препаратами, так и самостоятельно.

Обычно схема выглядит так: Софосбувир в количестве 400 мг., Ледипасвир в количестве 90, а также Рибавирин в зависимости от особенностей болезни. Лечение актуально для всех 4 генотипов.

Это не единственный вариант терапии – при необходимости доктор может добавить или заменить один из компонентов. Стоит признать, что Софосбувир Ледипасвир цена которых достигла приемлемых размеров, доступны большинству больных.

Предприятие, изначально занимавшееся выпуском лекарства Harvoni, передало права на изготовление и продажу его равноценного дженерика Индийскому производителю Natco Pharma. Теперь Софосбувир Ледипасвир купить можно в России по низкой цене.

Выпуск Hepcinat LP

Лекарство отпускается в таблетках. В составе одной таблетки 400 мг. Софосбувира и 90 мг. Ледипасвира. В пачке 28 таблеток.

Дозировка Софосбувира и Ледипасвира

Чаще всего пациентам назначают разовый прием по 1 таблетке, единожды в день. Для приема выбирают определенный час, и следуют этому графику вне зависимости от еды.

Курс терапии Hepcinat-LP

Средняя длительность терапии длится 12 недель в случае, если у больного не наблюдается цирроз. Лучше купить Hepcinat-LP заранее в нужном количестве – сбои и перерывы недопустимы. По прошествии первого курса и перед началом второго следует выдержать паузу, по меньшей мере, в 4 недели. Все действия нужно обговаривать с доктором.

Препарат актуален и эффективен в отношении случаев заболевания гепатитом типа C, а конкретно для генотипов 1,4,5,6. Харвони дженерик применяется параллельно с другими лекарствами. При условии верной дозировки и соблюдения всех предписаний, положительный эффект гарантирован у 97% больных. Если же пациенты ранее принимали интерфероны, то повышение показателей отмечается в 82% случаев.

Исследовния не выявили различной реакции на препарат у представителей разных полов или этнических групп. Действие на молодых людей до 18 лет не изучено, прием лекарства в этих случаях допустим.

Во время приема Hepcinat-LP пациент должен навещать лечащего врача для отслеживания изменений. В обязательном порядке сдаются анализы раз в 7 дней. Рекомендуется наблюдаться у гастроэнтерологов и гепатологов.

Строгие ограничения действуют в отношении пациентов, страдающих сердечной или почечной недостаточностью, нарушениями работы печени, конвульсивными нарушениями, туберкулезом. Недопустим прием лекарства беременными женщинами, а также больными, у которых выявлены специфические личные факторы и аллергические реакции.

Во время лечения стоит осмотрительно относиться к приему лекарств класса кардиостимуляторов или других препаратов, влияющих на работу сердца, а также лекарств от онкологических заболеваний. При приеме Hepcinat-LP людьми, зараженными ВИЧ, все действия тщательно обсуждаются с доктором.

Стандартная доза включает: Софосбувира 400 мг. и Ледипасвира 90 мг. раз в день. При случайном превышении данной нормы пациенты проходят курс диализа крови. По данным исследований было выявлено положительное влияние гемодиализа, позволяющего избавить организм от 18% активного вещества за 4 часа приема.

Оценок: 47 (средняя 4.1 из 5 )

Доставка Hepcinat LP Софосбувир и Ледипасвир Индия

При заказе курса

Успейте заказать Индийский Софосбувир

1 курс 12 недель (6 упаковок)

Купить софосбувир в России.

Наши филиалы:

Информация представленная на сайте должна использоваться в ознакомительных целях. Перед применением лекарств требуется консультация лечащего врача.

Скидка 5%!

Для получения скидки по таймеру заполните и отправьте эту форму, после отправки заявки на покупку софосбувира или даклатасвира.

Источник: сайт, где можно купить Гепцинат ЛП https://immco.ru/product/kupit-hepcinat-lp-v-moskve/

Мурманск_на_карте_России

Карта России

Где находится Мурманск? — город на карте и координаты

Мурманск находится на крайнем северо-западе России, в северной части Кольского полуострова. Мурманск — один из самых северных городов мира, административный центр Мурманской области и база Северного Флота ВМФ России. Мурманск расположен далеко за Полярным кругом, поэтому здесь бывают полярные дни и ночи длиной в несколько месяцев.

68.9718552 северной широты

33.0703697 восточной долготы

Мурманск находится в списке: города

Поделитесь ссылкой «Где находится Мурманск?» с друзьями:

Город Котельники находится в ближайшем Подмосковье, к юго-востоку от центра столицы, сразу за МКАД и.

Мариуполь находится на юго-востоке Украины, в Донецкой области, на побережье Азовского моря. Мариуполь — центр.

Город Игарка находится на севере Красноярского края, в заполярной холодной тундре. Игарка расположена на берегу.

Смоленск находится в западной части центральной России, недалеко от границы с Белоруссией, на обоих берегах.

Город Белград находится в центральной Сербии и является её столицей, а также крупнейшим и важнейшим.

© 2013-2017 Сайт интересных мест где-находится.рф

Источник: карта России на http://travelel.ru/vse-karty-rossii-karty-subektov-rf-rek-gorodov.

Ремонт квартир фото хрущевка с фото

Калькулятор расчета количества рулонов обоев

Параметры помещения
Ширина помещения, м
Длина помещения, м
Периметр помещения, м
Высота потолков, м
Далее
Двери и окна
Количство дверей, шт
Высота двери, см
Ширина двери, см
Количество окон, шт
Высота окна, см
Ширина окна, см
Назад
Далее
Параметры обоев
Длина рулона, м
Ширина обоев, см
Раппорт рисунка, см
Сдвинутый рисунок
Запас на выравнивание, см
Назад
Вычислить

Result

Вернуться назад

Ремонт хрущевок фото

Маленькие проходные комнаты, совмещенный санузел, низкие потолки, неуютная планировка – все это отличительные характеристики хрущевок. Превратить такую квартиру в комфортабельное жилище довольно сложно, но даже из нее можно сделать «конфетку».

Фото ремонта хрущевок – лучшее тому доказательство. Глядя на некоторые фотографии даже не верится, что раньше это была обычная типовая квартира, дизайнерские приемы полностью преобразили ее, превратив в настоящее произведении искусств. Предлагаем Вам ознакомиться с наиболее удачными, на наш взгляд, решениями при ремонте хрущевок.

Отсутствие дверей между комнатами поможет визуально расширить пространство квартиры, ведь увеличить габариты хрущевки вряд ли у кого получится, так что единственное решение – создание зрительной иллюзии большой площади.

Для того чтобы квартира выглядела стильно, можно сделать проемы интересных форм и украсить их необычной подсветкой.

Зеркальные поверхности в хрущевке также не будут лишними, поскольку отраженная в них комната будет казаться больше.

Объединение кухни с залом также сыграет на руку, правда не стоит полностью убирать перегородки между ними, поскольку такая планировка будет выглядеть не очень уютно. Оптимальным вариантом будет использование фальш-стен, на которые можно повесить телевизор или совместить их с барной стойкой.

Зонирование пространства вообще играет большую роль при проведении ремонта в хрущевке. Именно разделение на функциональные зоны сделает дизайн помещения гармоничным и законченным. Сделать деление можно с помощью мебели, цветовой гаммы и разных отделочных материалов.

Цветовая палитра и стилизация комнат также очень важны при создании комфортного жилища. Зачастую небольшие комнаты стараются оформить в светлых пастельных тонах, поскольку с ними она кажется больше. Очень стиль смотрится сочетание белого цвета с золотым.

Полностью белая комната, безусловно, будет визуально просторнее, но такое решение не очень практичное, да и глаза в таком помещении будут перенапрягаться.

Контрастные элементы также будут вполне уместны в интерьере обновленной хрущевки. Они разбавят белый цвет, тем самым сделав комнату уютнее и объемней.

Сочетание различных оттенков коричневого в дизайне комнаты всегда смотрятся стильно, причем как в интерьере помещения классического дизайна, так и более современного направления.

Компактность – основной принцип ремонта хрущевок. Особенно он касается ванных комнат и кухонь. Вся кухонная мебель должна отличаться практичностью, приветствуется наличие разнообразных ящичков и полочек.

В ванной оптимальным решением будет установка душевой кабины, если все же хочется разместить там ванную, то она должна быть небольшого размера.

Ремонт в хрущевке

Цвет ванной комнаты

Комментарии

Добавить комментарий

Строительная техника

Преимущества автовышки над лестницей

Этой осенью мы решились отремонтировать крышу на д.

Хорошая болгарка: семь раз отмерь, а она отрежет

Углошлифовальная машинка (УШМ), называемая в прост.

Использование металических тросов в строительстве

Слышали такую летучую фразу: «Нервы как стал.

Пневматические инструменты: сила, скорость, надежность

Знаете, каким количеством ударов обычный человек з.

Популярное на сайте

Красивый тюль фото

Подобрать тюль иногда довольно сложно, ведь соврем.

Топ-20 лучших скульптур мира

В современном мире представлено огромное количеств.

Красивый ремонт в зале фото.

Делать ремонт в зале — дело серьезное, особенно ес.

Красивые рисунки на 3D фотообоях (20 фото)

3D фотообои – уникальный отделочный материал для в.

Красивые рисунки на натяжных потолках (20 фото)

Фотопечать на натяжных потолках дает широкий прост.

Ремонт хрущевок фото

Маленькие проходные комнаты, совмещенный санузел.

Клеи для экструдированного пенополистирола

Ассортимент клея для экструдированного пенополисти.

Красивые клумбы (20 фото)

Для вас самая красивая подборка клубм.

Ремонт ванной в хрущевке фото

Ванная комната в хрущевке зачастую представляет с.

Плитка для ванной (24 фото)

Ванная комната то место, где мы тратим около часа.

Стили интерьера ресторана (Топ-10)

Современный ресторан представляет собой заведение.

Отделка стен в неотапливаемом помещении

Отделочные работы в холодное время года – дело не.

Источник